診療申込書の記入例
2018.4.11
患者氏名 保険証の漢字 記入お願いしま
生年月日 年号 間違え いよう 注意く い
診療情報提供書
別紙 添付 場合 必 別紙 以下の記載があ 確 認く い 患者間違いの回避 協力お願いしま
当院名 紹介先診療科名
患者氏名 保険証記載の漢字 生年月日
記入内容に不備 あ 場合
再送付を依頼す 場合 あ ます
注意い
ます う お願い致します
紹介先診療科 診療グループ以下 中 お選びく い ※診療グループ あ 診療科について そ も記入してく い
＜内科系＞ ・血液内科 ・循環器内科
・消化器内科 診療グ ープ： 消化管上部 消化管下部 肝臓 胆道・膵臓 ・呼吸器内科
・糖尿病・内分泌内科 ・腎臓内科 ・老年内科 ・神経内科 ・総合診療科
・小児科 診療グ ープ： 血液・腫瘍 神経 ウイ ス 新生児 免疫 循環器 ・精神科
・親 子 もの心療科 ・放射線科
＜外科系＞ ・消化器外科一 ・消化器外科二 ・心臓外科 ・血管外科 ・呼吸器外科 ・脳神経外科 ・乳腺・内分泌外科 ・小児外科 ・移植外科
・整形外科 診療グ ープ： 股関節 脊椎 腫瘍 小児整形 膝肩 ウマチ ・手の外科
・形成外科 ・産科婦人科 ・泌尿器科 ・眼科 ・皮膚科 ・歯科口腔外科 ・耳鼻い う科 ・麻酔科
